質問4/5
4口の中や歯の問題（大人・こども）
「あごが外れた」「口の中が痛い」「歯が痛い」「歯が折れた」「歯が抜けた」「歯が欠けた」「口、舌、唇、歯肉を切った」など
当てはまる場合は「はい」を選んでください。
| 緑 | 歯痛〔かつ〕糖尿病の持病がありますか？ | はい |
| 緑 | 口の中の痛み（外傷ではない）に発熱を伴う。 | はい |
| 緑 | 全身がだるい 〔または〕 調子が悪い 〔または〕 具合が悪いですか？ | はい |
| 緑 | 白っぽい斑点 〔または〕 水ぶくれがありますか？ | はい |
| 緑 | 口内ヘルペスやがんにかかったことがありますか？〔または〕最近、のウイルスに感染しましたか？〔または〕新たな薬をのみはじめましたか？ | はい |
| 緑 | ビタミン（A、D、E、K）を大量に摂取していますか？ | はい |
| 緑 | 最近、食生活が変化しましたか？ | はい |
| 緑 | ストレスがありますか？ | はい |
| 緑 | 口の中に悪臭がありますか？ | はい |
| 緑 | フェニトイン（アレビアチン）をのんだことがありますか？（副作用の歯肉増殖） | はい |
| 緑 | あごに強い痛みがありますか？ | はい |
| 緑 | 噛むとき、口をあけたときの痛み（あごの痛みを含む）はありますか？ | はい |
| 緑 | 一般的な口のケアにも関わらず、痛みが消えませんか？ | はい |
| 緑 | 歯が折れたり、歯を抜いたりしていないが、抗凝固薬（血をさらさらにする薬）などを服用していますか？ | はい |
| 緑 | 歯茎(はぐき)・歯肉が赤くはれていますか？ | はい |
| 緑 | 舌に発疹がありますか？ | はい |
| 緑 | 虫歯（う歯）がありますか？ | はい |
| 緑 | 歯の揺れ、抜け、欠け、詰め物・矯正を含む歯科治療後の不具合がありますか？ | はい |
| 緑 | 知覚過敏、ヒリヒリ感がありますか？ | はい |
| 緑 | 喫煙者、噛みタバコを利用していますか？ | はい |
| 緑 | 歯痛があり、欠けている歯（けがではない）がありますか？ | はい |
| 緑 | 歯痛があるが、日常生活の中で痛みがないときがありますか？ | はい |
| 緑 | 歯痛があり、歯茎(はぐき)から血が出ますか？ | はい |
| 緑 | 食事をするときや食後に痛みが続いていますか？ | はい |