【臨港消防署】乗船体験応募フォーム

氏名 　必須

ふりがな

性別

男 女 未回答

年齢

選択してください 10歳未満 10代（10歳～19歳） 20代（20歳～29歳） 30代（30歳～39歳） 40代（40歳～49歳） 50代（50歳～59歳） 60代（60歳～69歳） 70代（70歳～79歳） 80代（80歳～89歳） 90代以降（90歳～）

電話番号（半角・ハイフンなし） 　必須

メールアドレス（半角英数） 　必須

メールアドレス（半角英数）※確認のため再度入力してください 　必須

体験人数 　必須

１グループ５人まで

選択してください １人 ２人 ３人 ４人 ５人

未就学児の有無 　必須

体験する方に未就学児（小学生未満）の方はいますか？

選択してください ①いない ②1名いる ③2名以上いる

体験にあたっての注意事項同意 　必須

体験の注意事項を読まれ、同意いただけましたか。　　　　　　　　　　　　　　消防艇「みやこどり」の乗船体験は抽選とさせていただきます。
予めご了承ください。

同意する