転院搬送依頼書
転院搬送要請元医療機関が、転院搬送依頼書に必要事項を記入し、到着した救急隊に提出するものです。
制度解説
転院搬送要請時の確認のポイント
１ 転院搬送の要請基準
以下の①、②、③の全てに該当すると医師が判断した場合に、消防機関が行う転院搬送の対象となります。
- 緊急に処置が必要であること
- 高度医療が必要な傷病者、特殊疾患等に対する専門医療が必要な傷病者等、要請元医療機関での治療が困難であること
- 医療機関が所有する患者等搬送車（病院救急車を含む）、民間の患者等搬送事業者など他の搬送手段が活用できない場合
※ 上記の要件を１つでも満たしていない場合は、医療機関所有の患者搬送車や民間の患者等搬送事業者等を活用してください。⇒東京民間救急コールセンター
２ 転院先医療機関の確保
転院先となる医療機関は、原則として、傷病者の症状に適応した医療を速やかに施しうる都内の最も近い医療機関となります。要請元医療機関は、転院先の医療機関を必ず決定した上で要請してください。
３ 医師の同乗
原則として、要請元医療機関の医師の同乗が必要です。
※ 医師が同乗による病状管理の必要性がないと判断し、搬送途上における相当な措置を講じた場合は除きます。その場合は、医療機関が患者・家族等に医師が同乗しないことについて説明し、了承を得ておいてください。
【相当な措置の例】
〇医師から病状管理の指示を受けた看護師が同乗する。
〇容態の急激な悪化等がないよう必要な医療処置を行う。
申請・届出方法及び届出先
消防機関が行う転院搬送の要請に関する手引きの記載要領（Ｐ６）をよく確認し、必要事項を記載のうえ、到着した救急隊に提出してください。
※転院搬送依頼書は、最終的に救急隊で保管します
| 窓口 | 郵送 |
|---|---|
| 救急隊 | なし |
申請様式
転院搬送依頼書
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問合せ先
- 救急部救急医務課